пользуясь алгоритмом установи вид спряжения глаголов и определи спряжение

ЗАЧЕМ И КАК
автоматизировать лечебно-диагностический процесс
Выпуск 65
03 января 2006 г.
КАК ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ЧАСТНЫМ АЛГОРИТМОМ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА
Представлены ли алгоритмы в виде перфокартотеки, альбома (как на станции скорой помощи) или компьютерной программы, способ работы с ними один и тот же. После первого знакомства с пациентом врач обращается к алгоритму и дальше руководствуется только им. Разумеется, это делает только сам врач и, конечно, он делает только то, что не вызывает у него категорических возражений. Если эти возражения возникают, врач поступит, как считает нужным. Но отклонения от алгоритма он должен в истории болезни обосновать.
Общая схема работы
Люобому специалисту нужен только один алгоритм - тот, что соответствует его специальности. Классы "Сопутствующие" и "Неотложные" позволяют ему действовать и в смежных областях до тех пор, пока для решения сложных проблем не понадобятся консультанты. Эту потребность в приглашении консультантов или вообще в передаче пациента другому специалисту алгоритм тоже программирует. Таким образом, первым делом врач должен определить, к какому классу относится состояние больного. Оно может относиться и более чем к одному классу - значит надо будет обратиться сначала к одному классу ситуаций, а потом к другому.
Первый вопрос алгоритма - о ведущем симптоме. После ответа он сам будет расспрашивать о других симптомах, сам определит, что на самом деле нужен не этот, а другой класс, сам туда переведёт и т.д. Ведущий симптом нужен только для того, чтобы с первого шага "зацепиться" наилучшим образом. Вопрос за вопросом - диалог приведёт к рекомендации о действиях и об отпущенном на них сроке. Врач может слегка корригировать этот срок. В истории болезни остаются номера пройденных элементарных ситуаций и рядом с номером последней - день, когда надо будет подвести итог намеченных действий. В этот день рассуждение возобновится, но уже не с первой ситуации, а с той на которой была сделана остановка в рассуждениях. Такая процедура повторяется до тех пор, пока процесс не закончится излечением, передачей другому специалисту (включая передачу пациента под наблюдение поликлиники, или, наоборот, из поликлиники - в стационар). Окончание цепочки ситуаций - "закрытие линии" - помечается соответствующим случаю знаком закрытия
Некоторые технические приёмы
У больного может быть несколько самостоятельных патологических состояний. К лечению каждого из них у врача могут добавляться заботы о продолжении диагностических поисков. Это - разные действия, разные сроки, разные вопросы. Это разные линии поведения, существующие параллельно. Алгоритм сам разделят врачебные заботы на параллели, каждая из них в каждый данный момент имеет свою последнюю ситуацию и свой срок. Чем из большего числа параллелей складывается работа врача с пациентом, тем сложнее пациент. Так приобретает чёткий смысл выражение "сложный больной": сложенный из многих параллельно решаемых проблем, из многих параллелей..

Две параллели, развиваясь, могут привести к одному и тому же решению, к единому диагнозу или одинаковому лечению. Тогда одну из них закрывают знаком "Поглощение параллелью". Одна параллель может противоречить другой, например, запрещать антибиотики из-за аллергии, хотя другая проблема требует именно применения антибиотиков. В таком случае врач сам решает, какую линию закрыть знаком "Противоречие параллелей". Очень полезен такой порядок, когда в случае противоречия параллелей считается обязательным советоваться с другим врачом (обычно с руководителем). Тем самым программируется своевременное и обоснованное включение заведующего отделением в процесс принятия решений.
Конечно, жизнь многообразнее алгоритма. Может оказаться, что нужного препарата нет или он противопоказан, так что приходится сознательно обойтись без него. В этом случае он, естественно, не назначается, но в истории болезни рядом с номером ситуации ставится знак "Упрощение звена". Ясно, что в записях врача такое отклонение должно быть обосновано. Если, наоборот, врач считает необходимым добавить к рекомендациям алгоритма те или иные лечебные средства, то ситуация помечается знаком "Усложнение звена". Усложнение надо тоже письменно обосновывать. Такие записи представляют большую ценность - они выразительно отображают врачебную мысль.
В лечебных ситуациях могут быть и другие отклонения. Когда нет улучшения и алгоритм рекомендует повторить то же лечение еще неделю, врач вправе заранее прогнозировать неудачу такого повторения и сразу продвинуться так, как будто он всё уже сделал и притом безуспешно. Это сразу приведёт в пункт, где рекомендуется радикальное изменение терапии. Такой приём называется "укорочением цепи". Наоборот, когда алгоритм предлагает завершить успешную терапию, врач вправе повторить последнюю ситуацию ещё раз для закрепления результата. Это - "удлинение цепи".
Общие правила работы с алгоритмом
Таким образом, алгоритм строго программирует действия врача, а изложенные технические приёмы позволяют, не нарушая принципов, осуществлять и (это важно!) регистрировать те или иные отклонения от программы, если они вынуждаются особыми обстоятельствами. Именно такое сочетание позволяет вводить алгоритм в качестве обязательного средства принятия решений во всех случаях. Для этого не надо, чтобы он с самого начала был исчерпывающим. Таким он не будет никогда, потому что медицина постоянно меняется, а также потому, что часть ситуаций при сегодняшнем состоянии не может быть решена заранее, не имеет надёжных решений. Тем не менее, использование алгоритма может быть только обязательным по смыслу вещей - зачем ходить по бездорожью (с пациентом!), когда есть карта дорог, пусть даже неполная?

Противоречие же между такой обязательностью применения и всегдашней незавершённостью частного алгоритма снимается тремя простыми правилами. Правило первое: действуйте по алгоритму. Правило второе: отклоняйтесь от алгоритма, если не согласны с его рекомендацией, не понимаете её или не имеете возможности её выполнить. Правило третье: при отклонении советуйтесь с руководителем или с другим врачом, а при невозможности посоветоваться действуйте, как считаете нужным, но назавтра доложите об отклонении руководителю. Эти правила делают алгоритм не только действенным инструментом, но и безопасным, точнее, менее опасным, чем работа врача без алгоритма. В самом деле, гарантией от опасного, слепого применения алгоритма, помимо качества самой программы, является лечащий врач, наделённый правами и ответственностью. Гарантией от неправильного выбора действий врачом служит алгоритм. Гарантией от своеволия врача и ошибок алгоритма служит необходимость советоваться во всех сомнительных случаях.
Кому и когда нужен алгоритм
Если принимается решение использовать частный алгоритм, то им надо пользоваться всегда. Надо ли пользоваться им в "простых" случаях"? Надо, потому что под видом простого скрывается сложное, опасное, каверзное. Если ситуация действительно проста, то и соответствующий участок алгоритма будет прост - его недолго пробежать глазами, на бумаге ли он, или на экране. Но за ОРЗ может скрываться пневмония, за бронхитом - рак, за повышением артериального давления - сахарный диабет. Алгоритм заставит подумать об этом с самого начала и потребует кое-что в соответствующем направлении сделать.
Надо ли пользоваться алгоритмом в сложных случаях? Конечно. Он для них и создан прежде всего. Он-то и превращает сложные случаи в простые, раскладывая их по полочкам. Ведь сложность состоит в том, что встретилось нечто редкое, о чём обычно не думаешь, что потребовалось что-то такое, чем пользуются редко. Но если редкости в алгоритме предусмотрены, то он выведет на них врача с той же непреклонностью, что и на частые ситуации. Хорошо помню случай, когда врач-интерн доложил на обходе о больном с ферментативным плевритом. Доцент Л.П.Чумакова, составлявшая этот алгоритм, до тех пор сама не встречала эту патологию и включила её только по данным литературы. Не встречались с ней и все остальные сотрудники кафедры. И вот вчерашний студент запросто делает свой доклад, не понимая нашего изумления. Алгоритм предложил ему исследовать плевральный выпот на фермент амилазу, врач это сделал, амилазу обнаружили. Что ж тут удивительного?
Нужен ли алгоритм опытному врач? Безусловно, потому что ошибаться могут все. Кроме того, верно и обратное: алгоритму нужен опытный врач. Я имею в виду, что опытные врачи время от времени обнаруживают в жизни такие ситуации, которые в алгоритме отражены недостаточно, не проработаны. Отталкиваясь от реальной жизни, они делают полезные предложения о развитии алгоритма. Не вреден ли алгоритм начинающему врачу? Не отучит ли он его думать? Нет, конечно. Наоборот, он приучит его к логичности рассуждения, к обоснованности решений, к строгой этапности действий, к правильным поступкам в смежных областях.
Нужен ли алгоритм руководителю? Эксперту? Контролёру? Непременно. Если алгоритм введен, то это и есть распоряжение руководителя о том, как надо поступать во всех обстоятельствах, во всех ситуациях. Для контроля достаточно проследить, не отклонялся ли врач от алгоритма, не опаздывал ли со сроками, не делал ли чего-нибудь преждевременно, а если что-то из этого набора имело место, то были ли для отклонений причины. Разумные отклонения в дальнейшем можно использовать для совершенствования алгоритма, необоснованные - поставить в упрёк врачу. В таких условиях ни лишних придирок быть не может, ни специалистом во всех областях не надо быть: достаточно сравнить фактический ход событий с алгоритмом.
Впрочем, есть две области, где применение алгоритма кажется мне не очень целесообразным. Первая - это обучение студентов-медиков. Студент должен осваивать правила "в чистом виде". Как они реализуются в жизни, это другой этап постижения медицины. Причём сам факт необходимости алгоритма говорит о том, что постигнуть это так, чтобы всё упомнить, невозможно. Станет студент врачом - будет пользоваться алгоритмом. вот и всё. Впрочем, не исключаю, что алгоритмы можно было бы использовать для программированного обуче

пользуясь алгоритмом установи вид спряжение

пользуясь алгоритмом установить

Итак, приступим к описанию алгоритма действий  Установите MSDOS на раздел 2 (это необходимо для дальнейшей установки туда Windows 95).

Читать

пользуясь алгоритмом установи вид

3. Установите начертание «полужирный курсив» и нажмите кнопку ОК. Задание.  1. Создайте стиль абзаца, пользуясь алгоритмом (табл. 11).